Trimodal approach: una reflexión crítica, práctica y de futuro
Bajo el sugerente título “Trimodal approach: lo predecible, lo plausible y lo imponderable”, el equipo formado por Gustavo Cabello, David González, Juan Zufía y Juan Mesquida publican en el nº 20 de “Periodoncia Clínica” un artículo donde muestran tres posibles abordajes con la terapia de implantes inmediatos en procedimiento quirúrgico sin colgajo (flapless) y con provisionalización inmediata (trimodal approach). El Dr. Gustavo Cabello, Máster en Periodoncia y especialista en osteointegración por la Universidad Complutense de Madrid (UCM), nos resume algunos hallazgos de interés.
20210721
Recientemente se ha logrado un cierto consenso sobre la terapia de implantes inmediatos, después de años donde hubo paradigmas enfrentados
¿Es un momento óptimo para abordar, en un monográfico de “Periodoncia Clínica”, un tema tan controvertido y de actualidad como los implantes inmediatos?
Sí, sin duda. Recientemente se ha logrado un cierto consenso, después de años donde hubo paradigmas enfrentados. Y, por eso mismo, nos han resultado muy satisfactorio poder participar en esta monografía, con un asunto tan atractivo y sujeto a un apasionante. Nosotros llevamos años de análisis e investigación al respecto, siendo un ámbito de actuación dentro de nuestro habitual ejercicio clínico.
¿Tanto se ha aclarado en los últimos años el horizonte de los implantes inmediatos?
Sí. En la primera década del presente milenio diferentes estudios experimentales concluían que la remodelación del alveolo tras la exodoncia conducía a una ineludible reabsorción de la cresta alveolar, lo que conllevaba una alteración en altura y en anchura de los tejidos que rodeaban al diente perdido. Otros estudios comprobaban que dicho fenómeno no se modificaba al insertar implantes en el alveolo post-extracción.
En nuestro trabajo pretendemos, por un lado, hacer un análisis del recorrido histórico del Trimodal Approach
A raíz de estas investigaciones se estableció como paradigma (hipótesis del hueso fascicular o “bundle bone”) el hecho de que la porción más coronal del alveolo era un “tejido óseo dento-dependiente” que se atrofiaba cuando dejaba de recibir el estímulo del ligamento periodontal. Todo ello derivó en que las escuelas odontológicas más puristas aconsejasen la inserción diferida de los implantes, en abordajes quirúrgicos donde se hacía coincidir con procedimientos de ROG combinados o no con procedimientos de cirugía de aumento del tejido blando (injertos de tejido conectivo).
Mientras todo este cuerpo doctrinal se iba forjando, empezaban a aparecer protocolos clínicos en los que se lograban buenos resultados clínicos (funcionales y estéticos) al emplear procedimientos de implantes inmediatos que se combinaban con estrategias que perseguían minimizar el problema biológico reseñado. Dichas estrategias acaban definiendo un abordaje clínico que aúna: implantes inmediatos, con provisional inmediato y en protocolo sin colgajo (flapless), en el que se podían añadir, además, actuaciones sobre el compartimento óseo (relleno del GAP) y sobre el tejido blando vestibular (injerto de tejido conectivo en sobre).
En la investigación científica tan importante es consolidar paradigmas mediante investigación clínica, como abrir nuevos enfoques quirúrgicos que puedan ser la base de futuros paradigmas
Todas estas propuestas logran afianzarse con una amplia documentación científica que, tras dos décadas de conflicto de paradigmas, permiten enunciar hoy situaciones clínicas donde cada una de estas apuestas es preferente.
En el artículo que presentan se esboza, de alguna forma, esta evolución de las técnicas…
En nuestro trabajo pretendemos, por un lado, hacer un análisis del recorrido histórico del Trimodal Approach (TA), argumentar los motivos por los que se trata de un procedimiento predecible en alvéolos tipo I, y argumentar sobre los beneficios del relleno del GAP con injertos óseos (TAO), o bien de simultanear esto último con el empleo de injertos de tejido conectivo en sobre (TAOM). Además, introducimos la plausibilidad que implican novedosos abordajes para los alvéolos tipo II, y presentamos un posible procedimiento clínico para los alvéolos tipo III, donde el resultado clínico se aleja de lo plausible y bordea el ámbito de lo imponderable.
El TA supuso un avance clínico: se reducía la morbilidad, se mejoraba la aceptación del paciente y se lograban resultados clínicos mejores
Hemos optado por presentar aquello que ya goza de aceptación científica, pero suplementándolo con aquello que precisa aún de más investigación, aspecto que amplían otros autores en este mismo monográfico.
Lo cierto es que son muchas las reflexiones y conclusiones que se extraen de vuestro artículo. ¿Alguna que os resulte de especial utilidad?
Especialmente queremos provocar una reflexión en los lectores acerca de que en la investigación científica tan importante es consolidar paradigmas mediante investigación clínica como abrir nuevos enfoques quirúrgicos que puedan ser la base de futuros paradigmas que amplíen el arsenal terapéutico o simplifiquen procedimientos ya consensuados. Creemos que en las ciencias médicas debería de gozar de similar reconocimiento tanto el revisionismo bibliográfico que afianza la evidencia científica como la creatividad clínica primigenia capaz de abrir nuevos horizontes en la investigación y el desarrollo de la disciplina clínica.
La indicación de los tres procedimientos (TA, TAO y TAOM) precisa aún de más quorum
¿Qué supuso en su momento el Trimodal Approach?
El TA como técnica supuso un avance clínico en el que se reducía la morbilidad, se mejoraba la aceptación del paciente y se lograban resultados clínicos aún mejores que con los enfoques de implantes diferidos.
Fue en el año 2008 cuando el doctor Javier Fábrega me propuso realizar un análisis conjunto del resultado del TA en una serie de casos de nuestras consultas. Ya entonces varios grupos de investigación aportaban sus resultados clínicos acerca de esta técnica, donde destacaban las publicaciones del grupo de Loma Linda, dirigido por el doctor Joseph Kan (al que pertenece el doctor Juan Mesquida), cuyo arranque data del año 2003. El doctor Atieh, en 2009, realizaba una revisión sistemática acerca de los resultados clínicos del procedimiento de implantes inmediatos con provisionalización inmediata pero en protocolos a colgajo (Bimodal Approach), y dicha revisión alertaba de posibles riesgos en cuanto a los resultados estéticos.
El monográfico de SEPA es reflejo del momento actual acerca de este tópico
Ampliando el concepto empleado por Atieh, y suplementándolo con otros protocolos que añadían las ventajas de no realizar colgajo, decidimos añadir un nuevo concepto a nivel nominal (Trimodal Approach). En nuestra serie de casos observamos coincidencia con los estudios del profesor Kan (aproximadamente 0,5mm de recesión del margen gingival tras un año de seguimiento). Actualmente ya hemos completado una nueva serie de casos donde indagamos las ventajas de implementar el abordaje clínico del TA con el empleo del relleno del GAP y el engrosamiento del compartimento del tejido blando con un injerto de tejido conectivo (TAOM), y en breve esperamos poder compartir estos hallazgos.
Por lo que cuenta, la evolución de esta ha sido imparable en los últimos años, ¿no?
Desde hace dos décadas hemos asistido a un periodo inicial de enfrentamiento de dos posibles enfoques conceptuales en áreas estéticas (implantes inmediatos versus implantes diferidos), pasando por un momento de aceptación de las ventajas clínicas del TA en alvéolos intactos, hasta llegar a un momento actual en el que diferentes propuestas quirúrgicas pretenden ampliar su predictibilidad a aquellas situaciones donde el TA no goza aún de consenso (alvéolos tipo II y III).
Es determinante establecer ensayos clínicos para dilucidar qué resultados se pueden lograr con esta sistemática en los alvéolos tipo II y III
El monográfico de SEPA es reflejo del momento actual acerca de este tópico. Asuntos como la indicación de los tres procedimientos (TA, TAO y TAOM) precisan aún de más quorum, así como investigar acerca de si el provisional inmediato actúa como un simple factor físico que evita el colapso del tejido blando o si añade efectos biológicos al actuar como elemento de exclusión de los tejidos de cinética más rápida (epitelio y conectivo) en pro de una cierta reducción de la remodelación de la cresta ósea.
Finalmente, es determinante establecer ensayos clínicos por parte de diferentes grupos de investigación para dilucidar qué resultados se pueden lograr con esta sistemática en los alvéolos tipo II y III, donde el consenso hoy día apunta a mayores garantías con protocolos diferidos.
La terapia de implantes inmediatos, con provisional inmediato y mediante protocolo flapless (Trimodal Approach), es una técnica predecible para reemplazar dientes cuando se realiza en alvéolos intactos
¿Es optimista respecto al futuro de estas técnicas?
La terapia de implantes inmediatos, con provisional inmediato y mediante protocolo flapless (Trimodal Approach), es hoy en día una técnica predecible para el reemplazo de dientes cuando se realiza en alvéolos intactos (tipo I), donde no existe alteración de la arquitectura ósea ni de la posición del margen gingival vestibular. Sin embargo, es una técnica que aún no presenta suficiente evidencia cuando dichas estructuras de los tejidos periodontales no están intactas, ya sea en su componente óseo crestal (alvéolos tipo II) o en el tejido óseo y el tejido gingival vestibular (alvéolos tipo III).
Son técnicas que aún no presentan suficiente evidencia cuando las estructuras de los tejidos periodontales no están intactas
En referencia a los alvéolos tipo II y III, comienzan a publicarse novedosos abordajes clínicos donde se emplean procedimientos similares a los de los alvéolos tipo I, pero que se simultanean con modificaciones específicas que tienen la finalidad de reconstruir los tejidos alveolares y/o gingivales perdidos.
Estamos, por tanto, abriendo nuevas vías de tratamiento para situaciones que hasta ahora no resultaban predecibles empleando esta técnica. Estamos esperanzados en que estos enfoques clínicos afiancen nuevos procedimientos que permitan en el futuro amparar nuevos protocolos clínicos razonables, contrastados y documentados.
Para acceder al nº 20 de “Periodoncia Clínica”, aquí
